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Barreras en el acceso a la atención en salud en modelos de competencia gestionada: un estudio de caso en Colombia

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TesisVargas Lorenzo, Ingrid. Barreras en el acceso a la atención en salud en modelos de competencia gestionada: un estudio de caso en Colombia. Director: Vázquez Navarrete, María Luisa. 2009 Tesis doctorales. Univ. Autónoma de Barcelona.  Dep. Pediatría, Ginecología y Obstetricia y Medicina Preventiva. 2009. Palabras claves:
Colombia
Salud, Alimentación | Sociología, Asuntos sociales

Resumen:

Antecedentes. Una de las reformas de los sistemas de salud que las agencias multilaterales y gobiernos han promovido en Latinoamérica con el objetivo de mejorar el acceso a la atención es el modelo de competencia gestionada -managed competition-. Se caracteriza por la introducción de un mercado regulado en el que numerosas aseguradoras compiten por la afiliación de la población. Colombia ha sido uno de los primeros países de la región en adoptar este tipo de modelos organizativos con la reforma introducida por la Ley 100 de 1993, convirtiéndose en su ejemplo paradigmático. Se establecieron dos regímenes de aseguramiento para cuya gestión introdujeron administradoras de fondos públicos o aseguradoras -Empresas Promotoras de Salud (EPS) para el régimen contributivo, y Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)- que debían garantizar paquetes de beneficios diferentes en cada régimen de aseguramiento, a cambio de un pago per cápita. La mayoría de los estudios realizados hasta el momento para evaluar los resultados sobre el acceso se centran en la afiliación al seguro y los determinantes personales de la utilización de los servicios. Son escasos los estudios que analizan el acceso desde la perspectiva de usuarios o profesionales, y los que incorporan variables de contexto, a pesar de que son determinante importante de la utilización de servicios en modelos de competencia gestionada. Objetivo Analizar los factores y actores que influyen en el acceso al continuo de servicios de salud en cuatro redes de servicios de salud de Colombia y propuestas de mejora del acceso, desde la perspectiva de los actores sociales. Metodología Se realizó un estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo basado en un estudio de caso de cuatro redes de servicios de salud. Las áreas de estudio fueron Ciudad Bolívar (Bogotá, D.C.) y La Cumbre (Departamento del Valle) en Colombia. Se diseñó una muestra teórica en tres etapas: I) Casos de estudio: redes de servicios de salud de ambos regímenes de aseguramiento, en zona rural y urbana; II) Proveedores dentro de la red de distintos niveles asistenciales, titularidad público y privado y diferentes niveles de integración en la propiedad; III) Informantes buscando la variedad en el discurso - usuarios asegurados y sin asegurar, profesionales de salud, profesionales administrativos y gestores de prestadores y administradoras. El tamaño final de la muestra fue entre 24 y 61 informantes por caso de estudio, alcanzándose la saturación del discurso. Para la recogida de información se utilizó la entrevista individual semiestructurada con una guía, con una parte común y otra específica para cada tipo de informante. Las entrevistas se grabaron y transcribieron textualmente. Se realizó un análisis de contenido, con generación mixta de categorías y segmentación por caso de estudio, grupos de informantes y temas. Para asegurar la calidad de los datos se trianguló la información entre grupos de informantes e investigadoras y se contrastaron los resultados con los informantes. Resultados Los informantes perciben el acceso a lo largo del continuo asistencial como difícil y poco adecuado, con independencia del tipo de aseguramiento y área. Las dificultades se producen principalmente en el acceso a la atención especializada, aunque en la red contributiva urbana también se detectan graves problemas para acceder a la atención primaria. En ambos regímenes y áreas surgen cuatro tipos de barreras que se retroalimentan relacionadas con: las políticas de aseguramiento -dificultades en la extensión y continuidad de la afiliación, y prestaciones cubiertas -, los instrumentos de control de la utilización y compra de servicios que emplean las aseguradoras, las deficiencias en la infraestructura y organización de la red de prestadores, y características socioeconómicas de la población que atienden. La búsqueda de la rentabilidad económica por parte de aseguradoras y proveedores emerge directamente como una barrera al acceso, que influye además en los obstáculos anteriores. Se aprecian diferencias en la intensidad con la que las barreras aparecen en el discurso de los informantes según régimen y área. En el régimen subsidiado destacan los obstáculos financieros ligados a la menor cobertura del paquete de beneficios, y por tanto mayores copagos, mientras que en el contributivo emergen con más intensidad los obstáculos relacionados con una oferta de servicios poco accesible geográficamente. En el caso de los no asegurados, los informantes perciben que si superan las barreras económicas, su acceso es más fluido a lo largo del continuo asistencial por la inexistencia de barreras relacionadas con las administradoras. Las diferencias entre áreas geográficas se observan en el régimen subsidiado. En la red urbana, emergen con fuerza barreras relacionadas con el funcionamiento de un mercado con múltiples aseguradoras y proveedores -cambios frecuentes de prestadores, conflicto entre entidades para eludir el pago de servicios y rechazo de pacientes y fragmentación de la atención en múltiples proveedores. En la zona rural aparecen con más intensidad las dificultades estructurales -acceso geográfico y oferta disponible. Conclusiones A los problemas de acceso a la atención que se suelen encontrar en sistemas de salud públicos de países en desarrollo debidos a las deficiencias estructurales y organizativas de la oferta de servicios y el bajo nivel de ingresos de la población, se añaden otros vinculados al modelo de competencia gestionada que empeoran los obstáculos existentes. Entre ellos destacan, por un lado, la introducción de las aseguradoras privadas que además de detraer recursos de la provisión, influyen directamente en el acceso a los servicios decidiendo sobre elementos como la amplitud de la red de proveedores y su accesibilidad geográfica o introduciendo estrategias para controlar la utilización. Y por otro, la búsqueda de sostenibilidad económica de los proveedores públicos que conlleva el rechazo del paciente no asegurado o sin capacidad de pago. Por tanto, el hecho de estar afiliado a un seguro de salud no se traduce en un acceso adecuado a los servicios de salud. Debido a la complejidad y coste de implementar un esquema de regulación efectivo que corrija los fallos del mercado, se recomienda plantear una reforma para la introducción de un modelo organizativo público no basado en la competencia.

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Ver también

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